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Cirurgia e medicamentos são opções no tratamento de infertilidade

Escolha depende dos planos e da idade da mulher

Existem vários tipos de tratamento para uma mesma paciente, contudo sempre um deles é o mais indicado. Normalmente, inicia-se pelo menos complexo, quando há esta possibilidade. O melhor tratamento é aquele que corrige a alteração que está comprometendo a fertilidade da maneira mais simples possível. Assim, muitas pacientes são beneficiadas com o tratamento clínico, feito com antibióticos ou indutores de ovulação.

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É claro que o tratamento somente dará resultado se o restante da pesquisa básica for normal. Sempre se deve levar em conta o quadro clínico e o diagnóstico para determinar o melhor tratamento. Neste contexto, é de extrema relevância a idade da paciente: as mais novas (com menos de 30 anos) podem esperar por tratamentos mais prolongados; as mais velhas (com mais que 35 anos) têm urgência por um resultado positivo.

O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, temos ainda a opção da reprodução assistida. Os dois primeiros podem ter resultados imediatos, mas em geral eles demoram meses, pois, apesar de aparentemente não haver nada de errado com a paciente, somente se pode dizer que o tratamento não deu certo ao final de um tempo de observação e tentativas, costumeiramente um ano. Então pondera-se muito bem a utilização de tratamentos clínicos e, em especial cirúrgicos, em mulheres mais velhas, pelos riscos de se estar "perdendo" um precioso tempo que ela não tem. Por outro lado, a reprodução assistida não é a melhor indicação para todas as pacientes.

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Tratamento clínico

As alterações hormonais geralmente são resolvidas com tratamento clínico. Pacientes que não ovulam podem engravidar com administração de hormônios. Elas podem apresentar os ovários micro-policísticos. O medicamento mais simples é o citrato de clomifene (Clomid, Indux, Serophene), que provoca o crescimento de folículos que liberam os óvulos na metade do ciclo menstrual. A ovulação também pode ser promovida com o emprego de gonadotrofinas (Gonal, Puregon, Menopur, Gonadopin, entre outras), que estimulam os ovários de maneira mais vigorosa, por isso deve ter controle médico rígido.

Ilustração de um ovário micro-policístico e folículo noutro ovário - foto: Joji Ueno
Ilustração de um ovário micro-policístico e folículo noutro ovário

A administração descontrolada pode levar à hiperestimulação ovariana, causando risco de vida ou resposta insuficiente. É necessário o controle ultra-sonográfico e/ou dosagem hormonal. Os demais tratamentos clínicos objetivam adequar outros hormônios que interferem na fisiologia reprodutiva ou sanar infecções genitais, com antibióticos ou cremes vaginais.

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Tratamento cirúrgico

Os tratamentos cirúrgicos visam facilitar o encontro do espermatozoide com o óvulo ou possibilitar a implantação embrionária no útero, bem como o seu desenvolvimento. Portanto, o objetivo das cirurgias é a recuperação funcional e anatômica de órgãos genitais pélvicos e estruturas próximas. A cirurgia deve ser feita por profissional capacitado, pois numa segunda cirurgia a taxa de sucesso é muito pequena, comprometendo a fertilidade definitivamente. Deve-se escolher profissional com experiência em cirurgia para promoção da fertilidade.

Atualmente, é rara a necessidade de laparotomia (cirurgia convencional que utiliza incisão semelhante à cesariana). A maior parte das cirurgias pode ser realizada pela endoscopia ginecológica (técnica diagnóstica e terapêutica). A reversão de laqueadura é realizada pela laparotomia e técnica micro-cirúrgica e consegue gravidez em mulheres sem outras causa de infertilidade em até 80-90%, portanto ainda é a via de acesso preferencial da maioria dos especialistas. A videolaparoscopia e robótica podem ser alternativas. Mas, não acrescentam sucesso maior que a laparotomia na reversão da laqueadura e geralmente são mais onerosas, inclusive, em relação à fertilização in vitro.

Endoscopia ginecológica: a endoscopia ginecológica pode ser diagnóstica ou terapêutica e refere-se principalmente à laparoscopia e à histeroscopia.

Laparoscopia: é efetuada no centro cirúrgico, com anestesia geral. Introduz-se uma óptica através da cicatriz umbilical, após incisão a bisturi na pele local, de forma a não comprometer a estética umbilical. Esta óptica, que tem diâmetro de 1 cm, possibilita a transmissão da imagem para um monitor colorido (videolaparoscopia). Permite além do exame minucioso dos órgãos genitais internos, a realização de diversas cirurgias de modo minimamente invasivo, isto é, com menor agressão ao organismo que o corte do abdome (laparotomia). Com mais dois ou três orifícios próximos aos pelos pubianos, podem-se realizar praticamente todas as cirurgias para restauração da fertilidade, como a plástica tubária. Esta consiste na recuperação morfológica e funcional da tuba. A laparoscopia substitui, com vantagens, o tratamento de endometriose, aderências, diversas alterações tubárias e miomas.

Histeroscopia diagnóstica: geralmente é feita em consultório (ambulatório), possibilita examinar com detalhes e em cores o interior do útero. Uma óptica fina é introduzida no útero através da vagina e a imagem transmitida para um monitor colorido.

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Histeroscopia cirúrgica: é feita no centro cirúrgico. Com esta técnica conseguem retirar miomas submucosos, pólipos ou realizar lise de sinéquia (aderência intra-uterina) e septoplastia (tratamento de septos intra-uterinos). Sinéquias e septos são diferentes quanto à etiologia, mas se assemelham na forma de tratamento. Ambos são comunicações entre as paredes uterinas, isto é, elas ficam unidas, diminuindo o espaço interno. O instrumental histeroscópico possibilita a ampliação da cavidade uterina.

Algumas causas comuns de infertilidade

Aplicação de insulina - imagem: Joji Ueno
Endometriose com endometrioma

Endometriose

Tecidos semelhantes aos da camada interna do útero que se implantam em outros locais. Podem se localizar na película que reveste o interior do abdome, manifestando-se como pontos avermelhados, brancos ou negros. Mesmo pequenas lesões podem levar a infertilidade devido à produção de substâncias que prejudicam o funcionamento normal do aparelho reprodutor.

Podem progredir levando a aderências graves, provocando a aglutinação dos órgãos locais, dificultado a obtenção de modo natural. A endometriose pode localizar-se nos ovários e provocar aparecimento de cistos contendo material com aspecto semelhante a chocolate (endometrioma). Estes cistos podem ser pequenos ou atingir vários centímetros de diâmetro. A doença pode causar dor e infertilidade, em decorrência da distorção da anatomia local ou produzindo substância que dificulta a concepção. Nem sempre a gravidade desta doença está relacionada à infertilidade ou à dor. Às vezes, endometriose mínima pode ser acompanhada de graves sintomatologias ou infertilidade e, formas avançadas podem ser assintomáticas. O tratamento cirúrgico consiste na remoção das lesões ou sua cauterização laparoscópica, lise de aderências ou exérese de endometriomas.

Aderências pélvicas

Aderências pélvicas - imagem: joji Ueno
Aderências pélvicas

Aglutinação de órgãos localizados na parte baixa do abdome. Podem derivar de infecções que agridem localmente as estruturas e, no processo de cicatrização, determinam a distorção da anatomia local. Outras causas de aderência são endometriose e cirurgias anteriores. As aderências podem acarretar o isolamento dos ovários, impedindo o acesso às tubas, deformidades tubárias e até a oclusão tubária completa; com a cirurgia, realizam-se a lise de aderências e a reconstrução pélvica para restaurar a funcionalidade. Porém, é importante salientar que elas podem se refazer em certo número de pacientes, por isto o cirurgião deve atentar para os detalhes para minimizar esta recorrência, que por menor que seja pode impedir a concepção.

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Alterações tubárias

Hidrossalpinge - imagem: joji Ueno
Hidrossalpinge

As tubas servem de caminho aos espematozóides até o encontro com o óvulo, bem como de "incubadora" aos pré-embriões nos primeiros dias após a fertilização. Há produção local de líquido que fornece nutrientes para o pré-embrião, até sua chegada no interior do útero, culminando com a implantação em 5 a 7 dias após a fertilização. Outras vezes o acúmulo de líquido no interior da tuba decorrente de infecções ou traumas locais podem provocar acumulo de líquido (hidrossalpinge), tornando a tuba irrecuperável e causadora de dificuldade na implantação após transferência de pré-embrião na Fertilização in vitro, acarretada pela embrio-toxicidade do líquido represado no interior da tuba. As tubas, também podem distorcer em virtude de aderências locais, comprometendo sua função. A laparoscopia possibilita a retirada da tuba excessivamente danificada ou sua recuperação por meio da plástica.

Mioma uterino

Miomas uterinos - imagem: Joji Ueno
Miomas uterinos

Tumor benigno do útero, que surge na parede uterina. Indica-se a cirurgia se for sintomático ou causa de complicações. Não costumava ser fácil determinar se ele é realmente a causa da infertilidade. Mas em caso afirmativo, ele deve ser retirado. A retirada do mioma (miomectomia) deve ser feita por profissional competente devido ao risco de hemorragia, danos locais que podem levar à formação de aderências ou ruptura uterina durante a gestação. Por isso, laparotomia e miomectomia com cuidados microcirúrgicos podem ser opção mais interessante que a laparoscopia.