Eletroconvulsoterapia: técnica pode ser usada no tratamento de transtorno bipolar grave

Procedimento é indicado para depressão após tentativas malsucedidas com medicações

ARTIGO DE ESPECIALISTA

Dr. Ivan Mario Braun
Psiquiatria - CRM 57449/SP
especialista minha vida

O que é eletroconvulsoterpia?

A eletroconvulsoterapia (ECT), também conhecida como eletrochoque, é o uso de um estímulo elétrico para provocar uma crise epiléptica generalizada, no cérebro (1).

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Na prática, isto significa que o cérebro vai apresentar uma atividade igual à observada naquelas crises epilépticas em que a pessoa tem uma fase de rigidez, seguida de movimentos bruscos e repetidos de braços e pernas. Entretanto, a crise ocorre apenas no cérebro, já que o corpo se encontra sob o efeito de relaxantes musculares.

Indicações da eletroconvulsoterpia

Este tipo de tratamento é usado principalmente em casos de depressão ou transtorno bipolar graves, após tentativas malsucedidas com medicações. Há estudos também no tratamento da esquizofrenia, porém eles são menos conclusivos.


Os principais motivos pelos quais este tratamento é usado apenas como uma das últimas opções são o custo (mais elevado, em curto prazo, que o do tratamento com antidepressivos) e o preconceito que ainda há contra ele. Do ponto de vista médico, há sugestões para que se use a ECT como uma opção mais precoce, na abordagem dos transtornos. (2)

Como funciona a eletroconvulsoterpia

Como no caso dos tratamentos psiquiátricos medicamentosos, não se conhecem os mecanismos exatos através dos quais a estimulação elétrica produz resultados, mas se acredita que eles sejam devidos aos efeitos sobre a comunicação entre as células nervosas cerebrais, por alterações na quantidade de neurotransmissores, das moléculas às quais eles se ligam, nas membranas das células, assim como na síntese de proteínas e neurotransmissores dentro delas.

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Contraindicações da eletroconvulsoterapia

A ECT é um tratamento muito seguro e talvez a única situação na qual ela seja proibida é quando a pessoa possui um implante coclear (um dispositivo inserido no crânio de pessoas com surdez grave).(1)

Porém, costuma ser evitada em:

  • casos de infarto recente no coração
  • acidente vascular cerebral (AVC) recente com sintomas residuais
  • instabilidade do funcionamento cardíaco
  • doença pulmonar grave
  • aneurisma cerebral instável (vaso cerebral dilatado, com possibilidades de sangramento)
  • aumento da pressão no líquido (líquor) que banha o cérebro
  • se estiver associado a alterações no volume do cérebro como, por exemplo, no caso de alguns tumores)
  • em casos nos quais os riscos da anestesia sejam muito grandes.

Mesmo nestes casos, a ECT pode ser administrada, se houver um controle cuidadoso das condições da aplicação. (1)

Preparação da eletroconvulsoterapia

Em função das contraindicações acima, a ECT costuma ser precedida de uma série de exames de sangue, tomografia cerebral e eletrocardiograma.

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Antes de se aplicar o estímulo elétrico, para que não haja contrações musculares fortes que possam causar quaisquer lesões ou dores, aplica-se um relaxante muscular e, para que os procedimentos sejam facilitados, a pessoa é submetida a uma anestesia geral leve, de modo que minutos após o procedimento ela desperte.

Um aspecto interessante é que a anestesia não é aplicada para que a pessoa não sinta dor, pois a própria passagem do estímulo elétrico deixa a pessoa inconsciente e, portanto, sem sensações dolorosas. Os principais motivos da anestesia são justamente possibilitar esta respiração induzida e evitar o desconforto do relaxante muscular, que deixa a pessoa paralisada.

No dia da aplicação, a pessoa deve estar em jejum, como em todos os procedimentos em que se usa anestesia geral.

Estas ações não devem assustar ninguém, pois são usadas em qualquer procedimento que necessite de anestesia geral, à qual as pessoas frequentemente se submetem em cirurgias.

O procedimento

Em seguida a este processo, executado por um médico especialista em anestesias, aplica-se um breve estímulo elétrico na cabeça da pessoa. A duração do estímulo elétrico é variável e decidida pelo psiquiatra, durando no máximo poucos segundos e, em anos mais recentes, há cada vez mais estudos sobre estímulos "ultracurtos", com duração inferior a meio segundo. (1)

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Há variações de opinião quanto ao local em que deve ser aplicada a corrente elétrica como, por exemplo, se o estímulo deve ser dado de ambos os lados da cabeça ou num único lado. Há indícios de que a aplicação dos dois lados seja mais eficaz, porém a aplicação de apenas um lado tenha menos efeitos colaterais, que ocorrem basicamente sobre a memória (1).

As aplicações são feitas de duas a três vezes por semana, a intervalos regulares. Em pessoas mais idosas ou quando houver um déficit de memória mais prolongado, prefere-se a primeira opção. A melhora costuma ocorrer num prazo médio de duas a três semanas (como no caso dos antidepressivos) apesar de que, em alguns casos, há uma melhora inicial já nas primeiras (ou mesmo na primeira) aplicações. Por este motivo, a ECT é uma opção muitas vezes preferencial, em casos mais graves, nos quais se quer tentar um efeito mais rápido.

Apesar de não existir um número máximo de vezes que a pessoa pode passar pelo procedimento, muitas vezes ele é interrompido se após seis aplicações não houver indícios de melhora.

Se houver melhora, de modo geral, faz-se um total de oito a doze aplicações, a critério do psiquiatra. Um aspecto interessante é que, frequentemente, após uma série de ECT, as pessoas ficam mais sensíveis à ação antidepressiva dos remédios. Isto possibilita que medicações anteriormente usadas e que não foram eficazes possam ser novamente tentadas, com resultados positivos. Isto pode ocorrer mesmo quando a ECT não leva a uma melhora completa (e até quando não há nenhuma melhora).

Habitualmente, após uma série de ECT, a pessoa é tratada com medicações antidepressivas, apesar de que, em casos nos quais a eficácia destas continuar insuficiente, as sessões podem ser repetidas como tratamento de manutenção.

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Esta manutenção não tem parâmetros tão bem estabelecidos em relação à frequência com que devem ser feitas as aplicações. Finalmente, se houve uma boa melhora numa série inicial de sessões de ECT, este tratamento pode ser repetido se houver recidiva do problema.

Efeitos colaterais da eletroconvulsoterapia

Estes efeitos sobre a memória costumam ser perceptíveis apenas por algumas horas (em pessoas idosas podem durar mais) e consistem de uma dificuldade de gravar e rememorar fatos recentes, de modo que é possível ver a pessoa repetindo várias vezes a mesma pergunta ou fazendo várias vezes as mesmas observações.

Há dúvidas, ainda, sobre a possibilidade de a ECT causar deficiências em longo prazo, o que ocorreria basicamente sobre a memória autobiográfica, a capacidade de a pessoa recordar fatos de sua vida.(3) Um efeito colateral relativamente frequente, também, é uma dor de cabeça logo após a pessoa despertar da anestesia. Este tipo de complicação costuma ser prevenida através da aplicação endovenosa de um anti-inflamatório pelo anestesista.

Outros tratamentos

Além da ECT, há outros tratamentos baseados na estimulação cerebral, cuja eficácia ainda não está tão bem comprovada quanto a da ECT (1):

  • Terapia convulsiva magnética (TCM)
  • indução de atividade elétrica através da aplicação ao cérebro de campos magnéticos
  • Terapia de crises focais por administração de eletricidade (TCFAE)
  • indução de crises através de uma administração de eletricidade em áreas menos extensas e mais bem delimitadas do cérebro, quando comparado à ECT
  • Estimulação magnética transcraniana (EMT)
  • o cérebro é estimulado diretamente através de campos magnéticos localizados
  • Estimulação cerebral através de corrente contínua
  • a estimulação ocorre através de uma corrente elétrica continua, ao contrário do que ocorre na ECT, onde se usa corrente alternada.
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Além destas técnicas chamadas de não invasivas (i.e., não ocorre estimulação direta do cérebro), há aquelas que atuam diretamente sobre o tecido cerebral (1):

  • Estimulação cortical epidural (ECE)
  • o cérebro é estimulado através da colocação de placas sobre áreas na região mais externa das meninges (membranas que recobrem o cérebro)
  • Estimulação cerebral profunda (ECP)
  • eletrodos são aplicados em regiões mais profundas do cérebro.
  • Estimulação do nervo vago (ENV)
  • a estimulação elétrica, proveniente de uma bateria, é aplicada sobre o nervo vago, um nervo que se origina dentro do crânio e se espalha por vários órgãos internos.

BIBLIOGRAFIA

1. Reti I (editor) (2015) Brain stimulation ? methodologies and intervention, Wiley and Sons, New Jersey (Kindle Edition).

2. Grözinger M, Smith ES, Conca A On the significance of electroconvulsive therapy in the treatment of severe mental diseases. Wien Klin Wochenschr. 2015 Apr;127(7-8):297-302. doi: 10.1007/s00508-015-0749-z. Epub 2015 Mar 3.

3. Sackeim HA Autobiographical memory and electroconvulsive therapy: do not throw out the baby J ECT. 2014 Sep;30(3):177-86. doi: 10.1097/YCT.0000000000000117.

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