Câncer de mama e reconstrução mamária

Alterações nas glândulas mamárias que necessitam de reconstruções podem decorrer de diversos motivos:
- seqüelas de traumas (Ex: queimaduras)
- doenças congênitas (pacientes que não apresentam desenvolvimento normal de uma ou de ambas as glândulas)
- pacientes submetidas a tratamento cirúrgico do câncer de mama, que é o grupo que com maior freqüência precisará de reparos.

No Brasil, o câncer de mama é o que mais mata entre as mulheres. Cerca de 9000 mortes por ano. Por isso, sua prevenção e tratamento têm sido cada vez mais incentivados, tanto pelos profissionais da saúde como também pela mídia. Graças a essas campanhas, hoje em dia podemos ver que a maioria das mulheres sabem da importância das consultas médicas periódicas para a detecção e tratamento precoce desta doença.

Está se tornando rotina entre as mulheres acima dos 35 ou 40 fazerem exames preventivos uma vez por ano (mamografia ou ultra-som), para a

pesquisa de nódulos ou outras possíveis lesões sugestivas de tumor maligno da mama.

Nas pacientes em que esta doença venha a ser detectada, o tratamento pode envolver várias etapas:
- quimioterapia e /ou radioterapia,
- retirada cirúrgica somente do nódulo maligno ou,
- retirada de uma parte da mama ou,
- retirada de toda a glândula mamária.

Estas opções de tratamento irão depender tanto do tamanho como do tipo do tumor encontrado. Sendo assim, o diagnóstico precoce é de suma importância. Ele irá possibilitar a cura da doença, assim como menores seqüelas estéticas para as pacientes. Sob o ponto de vista da cirurgia plástica, nossa atuação será a de reparar as deformações mamárias que possam ocorrer devido ao tratamento cirúrgico para estes tumores.

Quando o tratamento cirúrgico do câncer de mama envolver apenas a retirada do nódulo, nos casos de tumores iniciais, geralmente, esta abordagem não causa alterações que necessitem do reparo pela cirurgia plástica.

Porém, quando se torna necessária a retirada de uma parte da mama ou da sua totalidade, várias técnicas de reparo podem ser utilizadas, dependendo de algumas características de cada paciente. Para que se tenha uma idéia sobre estas técnicas e dos passos que estão envolvidos na reconstrução das mamas, dos mamilos e das aréolas, falarei um pouco sobre cada uma delas:

(Para receber o artigo com todas as figuras, envie um e-mail para andreia@minhavida.com.br )

Reconstrução Com Expansor e Prótese
Os expansores são próteses de silicone colocadas murchas sob a pele e que são infladas com soro fisiológico durante algumas semanas até atingirem o tamanho adequado de uma nova mama. Para que seu uso proporcione uma boa reconstrução se faz necessário que no local da retirada da mama a pele não esteja muito esticada (fig 1).

O expansor é colocado abaixo da pele e do músculo peitoral onde a glândula será reconstruída. Ele possui uma válvula que também estará abaixo da pele e que é por onde será preenchido nas próximas semanas (fig 2).

Após este período, a pele que recobre o expansor terá se distendido e laceado , permitindo a troca do expansor por uma prótese mamária definitiva (do mesmo tipo que se emprega nas cirurgias estéticas para o aumento das mamas). Neste momento fazemos a reconstrução do mamilo e da aréola (fig 3).

Existe também a possibilidade de utilizarmos expansores que vêm com uma parte já preenchida por silicone gel, e outra parte que será preenchida por soro nas próximas semanas. Este tipo de expansor não precisa ser trocado. Estas cirurgias têm cerca de 1 hora em média e as pacientes costumam ter um pós-operatório tranqüilo, sem dores ou incômodos importantes.

É importante salientar que apesar da simplicidade do método, a mama reconstruída com prótese terá uma consistência mais firme que a da mama normal, havendo uma tendência a ficar mais empinada . Por isso, muitas vezes, preferimos colocar uma prótese no lado normal já na primeira cirurgia. Assim, ao final, teremos as duas mamas com prótese e com consistência e formato mais parecidos.

Reconstrução com TRAM
O retalho TRAM é um método onde utilizamos pele, gordura e músculos da região abdominal para a reconstrução mamária. É indicado para mamas de tamanho médio ou grande. As pacientes mais aptas são as que já engravidaram, pois irão apresentar, em sua maioria, uma sobra de pele e gordura no abdômen, que é a mesma que retiramos na cirurgia plástica estética.

Nestas pacientes que terão suas mamas reconstruídas, ao invés de desprezarmos este tecido que está sobrando, é ele que será usado para montarmos uma nova glândula. Ao mesmo tempo, a paciente terá seu abdômen reparado, corrigindo as possíveis deformidades causadas pela gravidez, como numa cirurgia estética.

O tempo de internação varia de 3 a 4 dias. O retorno a atividades leves de rotina se dá por volta de 3 semanas. A grande vantagem deste método é que, além de proporcionar uma boa quantidade de tecido, não há necessidade de utilizarmos prótese de silicone e, portanto, a mama reconstruída fica com uma consistência

muito próxima da mama preservada. A desvantagem é que irá causar alguma dificuldade para as pacientes se levantarem da posição deitada sem usarem os braços.

Como podemos ver então na figura 4, a sobra de pele na parte inferior do abdômen é recortada e a seguir levada para cima (Fig 5).

Em alguns casos é necessário que se faça uma plástica estética na mama normal numa próxima cirurgia para deixar as duas bem parecidas (Fig 6). Depois disso podemos então reconstruir o mamilo e a aréola (Fig 7). É importante salientar que alguns fatores de risco estão relacionados com este tipo de reconstrução.

O cigarro representa um grande inconveniente pela possibilidade de mortes teciduais tanto na pele e gordura da parede abdominal, quanto na pele e gordura da mama reconstruída. A tosse que a paciente fumante desenvolve no pós-operatório causa bastante desconforto, além da possibilidade aumentada de infecções e outras complicações respiratórias. Ele deve ser totalmente eliminado pelo menos 1 mês antes da cirurgia. Pacientes com pressão alta não tratada também apresentam complicações relacionadas à morte de tecidos. Isso também ocorre nas pacientes diabéticas com controle irregular dos seus níveis de glicemia ( açúcar no sangue ).

Outro problema importante é a obesidade. A partir de um certo ponto (índice de massa corpórea acima de 30 = obeso) as complicações também aparecem com mais freqüência, como a morte de tecidos e hérnias abdominais. A faixa etária (acima dos 60 anos) e o sedentarismo também apresentam índices aumentados de problemas pós-operatórios. Porém, contornadas estas alterações, os resultados são muito compensadores, tanto do ponto de vista do abdômen, quanto da mama reconstruída e sua simetria com a mama preservada. 

Reconstrução com Músculo Grande Dorsal e prótese
Nesta cirurgia estaremos levando pele, gordura e músculo das costas (região dorsal) para a região mamária e acrescentando também uma prótese de silicone. Este método de reconstrução da mama é utilizado principalmente em pacientes que não ofereçam quantidade de tecido abdominal suficiente para uma reconstrução pelo método TRAM, e nas quais a pele da região mamária a ser reconstruída ficou muito esticada , não comportando apenas a colocação de um expansor para distendê-la e depois trocá-lo por uma prótese definitiva. A prótese é então colocada no local onde a mama foi retirada (fig 8). A seguir, o tecido das costas é passado para o tórax anterior recobrindo a prótese e fornecendo pele para repor a que foi retirada na mastectomia (fig 9). Numa outra cirurgia estaremos reconstruindo o mamilo e a aréola (fig 10).

O retorno à movimentação normal do braço no lado operado se dá após 3 semanas. Também não ocorrem déficits tardios para a sua movimentação. As dores são leves e tratadas com analgésicos e anti-inflamatórios. Ao final, gostaria de salientar que toda paciente que tiver que retirar toda ou parcialmente sua mama devido a um câncer, pode tê-la reconstruída no mesmo momento por qualquer método que lhe seja indicado. Isso não irá prejudicar o restante do tratamento necessário para livrá-la do câncer (Quimioterapia e/ou Radioterapia).

Dr. Edmilson Micali é cirurgião plástico e atua no Hospital Pérola Byington e no consultório próprio na R. Vieira Maciel, 42 - Jardim Paulista. 
Telefone:  3887-4967 / 3889-7722 

Para saber mais, acesse:http://www.micali.com.br  



Para receber o artigo com todas as figuras, envie um e-mail para andreia@minhavida.com.br