TDAH

Visão Geral

O que é TDAH?

Sinônimos: transtorno do déficit de atenção com hiperatividade

O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico que aparece na infância e que na maioria dos casos acompanha o indivíduo por toda a vida. O TDAH se caracteriza pela combinação de sintomas de desatenção, hiperatividade (inquietude motora) e impulsividade sendo a apresentação predominantemente desatenta conhecida por muitos como DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção).

De acordo com a Associação Brasileira do Déficit de Atenção a prevalência do TDAH gira em torno de 3 a 5% da população infantil do Brasil e de vários países do mundo onde o transtorno já foi pesquisado. Nos adultos estima-se prevalência em aproximadamente 4%. Segundo o DSM-5, levantamentos populacionais sugerem que o TDAH ocorre na maioria das culturas em cerca de 5% das crianças e 2,5% dos adultos.

Segundo o DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª Ed. 2013), o TDAH é mais frequente no sexo masculino do que no feminino na população geral, na proporção de 2:1 em crianças e de 1,6:1 em adultos, com maiores chances de pessoas do sexo feminino se apresentarem primariamente com características de desatenção em comparação com as do sexo masculino.

TDAH: falta de atenção e hiperatividade prejudicam capacidade de aprendizado de pacientes

Tipos

O TDAH pode se apresentar com sintomas de desatenção e de hiperatividade ou impulsividade. De acordo com a quantidade desses sintomas, podemos classificar o TDAH em três subtipos:

  • Apresentação combinada: Se tanto os critérios de desatenção e hiperatividadeimpulsividade são preenchidos nos últimos 6 meses
  • Predominantemente desatento: quando os critérios de desatenção é preenchido nos últimos seis meses, mas os critérios de hiperatividade não são
  • Predominantemente hiperativo-impulsivo: quando os critérios de hiperatividade é preenchido nos últimos seis meses, mas os critérios de desatenção não são

Em geral, para cada critério ser preenchido, crianças precisam apresentar seis ou mais sintomas, enquanto adultos e adolescentes com mais de 17 anos podem apresentar até cinco para serem classificados dessa forma.

Além disso, a pessoa pode ter três diferentes graus de TDAH:

  • Leve: Poucos sintomasestão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou professional
  • Moderada: Sintomas ou prejuízo funcional entre “leve” e “grave” estão presentes
  • Grave: Muitos sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas particularmente graves estão presentes, ou os sintomas podem resultar em prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional.

Causas

O TDAH é um dos transtornos psiquiátricos mais bem estudados no mundo, entretanto existe um questionamento contínuo sobre a sua origem e até o momento não há um consenso científico sobre as suas reais causas, ou seja, quanto a ele ser inato (genético) ou adquirido (ambiental).

Considerando-se que o TDAH é um transtorno heterogêneo (manifesta-se de inúmeras formas) e dimensional (os sintomas se combinam nos mais variados graus de intensidade) é possível inferir a complexidade da questão, com múltiplas causas e fatores de risco. Assim, ainda continua difícil precisar a influência e a importância relativa de cada fator no aparecimento do transtorno, havendo necessidade de mais pesquisas sobre o tema.

Em suma, a maioria dos estudiosos concorda com a origem multifatorial do TDAH, com seus componentes genéticos e ambientais, em que provavelmente vários genes anômalos de pequeno efeito em combinação com um ambiente hostil, formatariam um cérebro alterado em sua estrutura química e anatômica.

Podemos dividir os fatores que causam o TDAH em fatores neurobiológicos (que incluem genética e anormalidades cerebrais) e fatores ambientais. Entenda melhor cada um deles:

Fatores Genéticos

Os fatores genéticos parecem ter um papel bastante relevante na origem do TDAH. As pesquisas são concordantes e mostram que a prevalência de TDAH é bem maior em filhos e familiares de pessoas com TDAH em relação a pessoas sem o problema e que a herdabilidade média do TDAH é estimada em 76%.

Estudos usando famílias e casos de gêmeos e adoção estabeleceram as bases genéticas do TDAH, apoiando a contribuição genética para o surgimento do transtorno. Estudos verificaram que 60% das crianças com TDAH tinham um dos pais com o transtorno, que a probabilidade da criança ter o TDAH aumenta em até oito vezes se os pais também tiverem o problema; que entre familiares de pessoas com TDAH o risco de se ter o transtorno era cinco vezes maior que o de pessoas sem história familiar; que apesar de não haver diferenças importantes na incidência de TDAH entre pais e irmãos de filhos adotivos comparados a pais e irmãos da população controle, havia um padrão familiar de TDAH entre os pais e irmãos biológicos de crianças com TDAH.

Anormalidades cerebrais

Muitos estudos de imagem feitos no cérebro mostraram evidências de disfunção em pessoas com TDAH (no córtex pré-frontal, núcleos da base, cerebelo e outras).

Fatores ambientais

Baixo peso ao nascer (menos de 1.500 g) confere um risco 2 a 3 vezes maior para TDAH, embora a maioria das crianças que nascem com baixo peso não desenvolva o transtorno.

Embora o TDAH esteja correlacionado com tabagismo na gestação, parte dessa associação reflete um risco genético comum.

Uma minoria de casos pode estar relacionada a reações a aspectos da dieta.

Pode haver história de abuso infantil, negligência, múltiplos lares adotivos, exposição a neurotoxinas (chumbo), infecções (por exemplo: encefalite) ou exposição ao álcool durante a gestação. Exposição a toxinas ambientais foi correlacionada com o TDAH subsequente, embora ainda não se saiba se tais associações são causais.

Sintomas

Sintomas de TDAH

O DSM-5 tem alguns critérios que definem o diagnóstico de uma criança ou adulto com TDAH.

Em primeiro lugar, é necessário que a pessoa apresente um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfira no funcionamento e no desenvolvimento. Para tanto, ela precisa apresentar sintomas destes dois aspectos.

Sintomas comuns de desatenção:

  • Deixar de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou durante outras atividades
  • Ter dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
  • Não escutar quando lhe dirigem a palavra
  • Não seguir instruções e não termina deveres de casa, tarefas domésticas ou tarefas no local de trabalho
  • Ter dificuldade para organizar tarefas e atividades
  • Evitar, não gostar ou relutar em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (tarefas escolares, deveres de casa, preparo de relatórios etc.)
  • Perder objetos necessários às tarefas ou atividades
  • Ser facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos pode incluir pensamentos não relacionados)
  • Ser esquecido em relação a atividades cotidianas.

Sintomas comuns de hiperatividade e impulsividade:

  • Remexer ou batucar mãos e pés ou se contorcer na cadeira
  • - Levantar da cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado (sala de aula, escritório, etc.)
  • Correr ou subir nas coisas, em situações onde isso é inapropriado ou, em adolescentes ou adultos, ter sensações de inquietude
  • Ser incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente
  • Não conseguir ou se sentir confortável em ficar parado por muito tempo, em restaurantes, reuniões, etc.
  • Falar demais
  • Não conseguir aguardar a vez de falar, respondendo uma pergunta antes que seja terminada ou completando a frase dos outros
  • Ter dificuldade de esperar a sua vez
  • Interrompe ou se intrometer em conversas e atividades, tentar assumir o controle do que os outros estão fazendo ou usar coisas dos outros sem pedir.

Em geral, é preciso que a criança apresente seis ou mais desses sintomas por mais de seis meses antes de ser feito o diagnóstico. Já em adultos ou adolescentes (com mais de 17 anos), é preciso apresentar apenas cinco destes sintomas.

Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade e em mais de dois ambientes, como a casa, escola, trabalho, com amigos...

É preciso haver evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem a sua qualidade. E os sintomas não devem ser mais explicados dentro de outro transtorno mental, como transtorno bipolar, transtorno de personalidade, entre outros...

Diagnóstico e Exames

Buscando ajuda médica

Se você estiver preocupado com o seu filho e suspeitar, pelos sinais apresentados, que ele tenha o TDAH, consulte logo um especialista no tema. Os médicos habilitados a fazerem um diagnóstico correto do TDAH precisam ser muito experientes no reconhecimento dos sintomas e no tratamento do TDAH.

Os profissionais geralmente mais capacitados são os (neuro)psiquiatras, (neuro)pediatras e neurologistas. Entretanto, em virtude da maioria das comorbidades do TDAH ser de cunho psiquiátrico, o mais comum é que indivíduos com o transtorno procurem um psiquiatra. No caso de crianças e adolescente, recomenda-se que os profissionais sejam da área da infância e adolescência e experientes no assunto.

Caso você ou seu filho já tiverem sido diagnosticados com TDAH e já iniciaram o tratamento, o mesmo deverá ser feito regularmente, sempre de acordo com as instruções dadas pelo profissional.

Na consulta médica

Especialistas que podem diagnosticar o TDAH são:

  • Psiquiatra
  • Neuropsiquiatra
  • Neuropediatra
  • Neurologista

Estar preparado para a consulta pode facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. Dessa forma, você já pode chegar à consulta com algumas informações:

  • Uma lista com todos os sintomas e há quanto tempo eles apareceram
  • Histórico médico, incluindo outras condições que você tenha apresentado bem como os medicamentos ou suplementos que esteja tomando com regularidade
  • Receitas anteriores com os medicamentos já tomados
  • Histórico de outras doença psiquiátricas.

O médico provavelmente fará uma série de perguntas, tais como:

  • Qual o principal motivo pelo qual você veio à consulta?
  • Quais os sintomas que mais o prejudicam?
  • Quando e como começaram?
  • Os sintomas são frequentes ou ocasionais?
  • Outras pessoas da família apresentam ou já apresentaram quadro parecido?
  • Você tem ou já teve outros problemas de saúde e quais?
  • Como é ou era o seu comportamento na escola?

Também é importante levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante. Isso garante que você conseguirá respostas para todas as perguntas relevantes antes da consulta acabar.

Diagnóstico de TDAH

O diagnóstico para TDAH é inteiramente clínico, feito por médico especialista em TDAH. Não é necessário exame de ressonância, eletroencefalograma ou qualquer outro que avalie características físicas. Também não é preciso fazer avaliação neuropsicológica, só em certos casos.

O processo diagnóstico de TDAH segue uma relação de critérios médicos específicos, incluindo a determinação de subtipo, nível de remissão e gravidade do transtorno.

Geralmente as consultas de pessoas com TDAH são mais longas, pois é preciso colher as histórias não só do paciente, como também as de seus familiares mais próximos (pais, irmãos, avós, etc.), em função da grande herdabilidade do TDAH.

Não menos importante é saber como transcorreram a gestação, parto, período pós-parto, o desenvolvimento neuropsicomotor, a esfera social e a escolaridade (para adolescentes investigar também a vida acadêmica, se há planos para ingressar em faculdade, etc., e para adultos saber como está sendo a vida conjugal e profissional).

A primeira consulta deve ser feita só com a mãe ou com os pais. A segunda deve ser feita com o paciente que pode ser a criança ou o adolescente. E a terceira, com todos reunidos.

É também muito importante entender com detalhes o funcionamento da dinâmica familiar do paciente, ou seja, qual é o modo que os pais e familiares lidam com ele, se os pais o rotulam ou se fazem comparações com irmãos ou colegas, se eles sabem que o filho apresenta um transtorno que tem tratamento, entre outras questões.

Inclusive, alguns adultos precisam chamar os pais, ou o cônjuge ou outros familiares para reportarem como se transcorreram nos primeiros anos de vida, pois muitos adultos podem não se recordar de dados importante de sua infância, escolaridade e outros dados da vida. Os especialistas que tratam o TDAH só fazem o diagnóstico do transtorno após a obtenção de todos os dados necessários ao mesmo.

O TDAH costuma ser observado com mais facilidade durante o ensino fundamental pela desatenção, que fica mais saliente e prejudicial.

Na adolescência, a hiperatividade costuma diminuir podendo limitar-se a comportamentos mais irrequietos ou sentimentos de inquietude interna e impaciência. O transtorno pode permanecer “estável” neste período, mas alguns têm piora no curso da doença e podem apresentar comportamentos antissociais.

A maioria dos adolescentes e adultos com TDAH apresentam redução da atividade motora, embora persistam sintomas de desatenção, inquietude, impulsividade e comprometimento das funções executivas (planejamento, organização, etc.).

O adulto costuma sofrer de desatenção, inquietude, impulsividade e presença de compulsões.

Uma parcela significativa de crianças com TDAH permanecem prejudicadas por toda a vida.

Tratamento e Cuidados

Tratamento de TDAH

O tratamento precoce do TDAH é o “ponto-chave” para que a vida daqueles que têm o transtorno seja mais saudável, produtiva e com mais qualidade. Por isso é imprescindível que os sintomas sejam logo identificados e tratados corretamente.

O tratamento de crianças e adolescentes com TDAH é multidisciplinar, ou seja, se baseia na intervenção com profissionais de várias áreas, como os da área médica, de saúde mental e pedagógica. Avaliações com psicólogo, fonoaudiólogo, psicomotricista, otorrinolaringologista, oftalmologista, e outros, podem ser necessárias, conforme a demanda de cada caso.

Os psicoestimulantes são o padrão-ouro no tratamento do TDAH até os dias atuais. Eles apresentam um alto poder de eficácia e melhoram o funcionamento das áreas cerebrais responsáveis pelos sintomas do transtorno.

Portadores do TDAH e familiares devem frequentar Grupos de Apoio Psicoeducativos sobre o TDAH, nos quais o profissional de saúde falam tudo sobre o transtorno com informações claras e objetivas, para que eles aprendam a lidar com os sintomas e também possam trocar vivências e experiências com outros portadores e familiares. A orientação aos pais é fundamental, pois os instrui sobre a doença, facilita o convívio em família, os ensinam a lidar com a criança e como prevenir futuras recaídas.

Em relação às intervenções psicoterápicas, a mais estudada e com maior evidência científica de eficácia para os sintomas cardinais do TDAH é a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC). Crianças com TDAH muito desadaptativas demandam técnicas comportamentais que podem ajudar muito. Nem toda a criança com TDAH necessita fazer psicoterapia, o quadro sempre exige orientação familiar.

Nos casos mais complexos, com prejuízo funcional em várias áreas, presença de comorbidades e pais de opiniões discordantes, devemos iniciar o tratamento pela psicoeducação familiar e suporte educacional.

Nas famílias em que o TDAH for frequente, deve-se ter muito cuidado com as variáveis ambientais que possam servir de gatilho para aqueles que tiverem predisposição ao transtorno.

Medicamentos

O tratamento de primeira linha do TDAH é psicofarmacológico e feito com drogas psicoestimulantes aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que são o Metilfenidato (MPH) e o Dimesilato de Lisdexanfetamina, ambos com alto poder de eficácia (78%) no tratamento de crianças acima dos seis anos, adolescentes e adultos com TDAH.

Apesar do nome, essas drogas na verdade têm um efeito “calmante” em pessoas com TDAH, e os resultados positivos do tratamento não tardam a serem percebidos pelo paciente, escola e pelos que convivem com eles.

O MPH é encontrado na forma de liberação imediata (curta ação, 4h) e na forma de liberação prolongada (8h e 12h de ação). O Dimesilato de Lisdexanfetamina é um psicoestimulante derivado da anfetamina e de ação prolongada de 13 horas.

No Brasil temos três medicamentos à base de Metilfenidato e um, derivado de anfetamina.

As medicações à base de MPF devem ser feitas de acordo com o peso da pessoa. Já os derivados anfetamínicos não dependem do peso. As doses devem ser feitas nas doses indicadas, sob risco de fazermos subdoses e com isso não obtermos os resultados esperados.

Outras drogas são consideradas de 2ª escolha e não têm efeito na desatenção: Imipramina, Nortriptilina e Bupropiona (Antidepressivos). E a Clonidina (Anti-hipertensivo).

Na prática, os efeitos adversos são raros, o mais comum é falta de apetite.

Principais efeitos colaterais:

  • Perda de peso
  • Sintomas gastrointestinais (náusea, dor abdominal)
  • Insônia
  • Tonturas
  • Irritabilidade, labilidade afetiva
  • Tiques.

É importante relatar qualquer um desses efeitos ao médico, que saberá aconselhar a melhor forma de dribrá-los.

Convivendo (prognóstico)

Convivendo/ Prognóstico

Uma das primeiras técnicas ensinadas à família é a suspensão das repreensões e dos castigos. É importante que pessoas com TDAH sejam elogiadas, reconhecidas e valorizadas pelo que elas têm de bom, sempre que fizerem algo corretamente. Este reforço positivo aumenta a autoestima da criança e evita sérios problemas futuros. É muito prejudicial ficar repreendendo ou castigando a criança todo o tempo.

Intervenções no âmbito escolar são importantes e muitas vezes é preciso um acompanhamento psicopedagógico e reforço escolar. A intervenção escolar facilita o convívio dessas crianças com os colegas e tenta impedir que elas se desinteressem pela escola, o que é muito comum no TDAH.

Muitas escolas não apenas ainda desconhecem o TDAH, como não têm a possibilidade de participar do tratamento dessas crianças, pelas mais variadas razões. É fundamental que a escola receba todo o suporte informativo pertinente ao TDAH, seus mecanismos e suas manifestações nas diferentes idades.

É preciso que a escola saiba de sua importância como uma das principais fontes encaminhadoras de alunos para avaliação médica. Cada vez mais, é maior o número de crianças e adolescentes que chegam aos consultórios médicos por indicação da escola.

Lidando com a criança com TDAH

Saber lidar com os sintomas é uma das partes mais difíceis do processo de tratamento do TDAH. Algumas medidas, no entanto, podem facilitar a convivência, tanto por parte da criança quanto por parte da família. Veja quais são as dicas que você deve aplicar ao seu filho com TDAH:

  • Estabeleça limites e regras
  • Seja paciente, demonstre afeição e amor
  • Faça elogios a seu filho, incentive-o e cumprimente-o sempre que ele conseguir cumprir uma atividade. Quando precisar repreendê-lo, tome cuidado com a forma com que vai fazer isso. O excesso de críticas prejudica a autoestima da criança
  • Procure passar mais tempo na companhia de seu filho
  • Busque formas de aumentar a autoestima de seu filho e coloque disciplina em sua rotina
  • Ensine seu filho a adquirir formas de organização adequadas, como calendário de atividades diárias
  • Seja claro e objetivo. Evite usar palavras de difícil entendimento ao se comunicar com seu filho, procure usar palavras mais fáceis e frases curtas
  • Ao falar com seu filho, fique à sua frente, olho no olho e fale com calma até ter certeza de que ele o compreendeu
  • Jamais exponha a criança ou crie constrangimentos a ela
  • Tente usar criatividade e usar técnicas de motivação e recompensa com ele
  • Não grite, use menos o “não” em detrimento de diálogos que o motivem a pensar e refletir
  • Seja um “expert” em TDAH, assim você certamente otimizará o tratamento do seu filho.

Complicações possíveis

O TDAH não tratado ou mesmo não diagnosticado pode trazer diversas consequência no dia a dia da criança, adolescente ou adulto com o quadro. Pessoas não diagnosticadas não receberão tratamento e certamente continuarão sendo rotuladas de preguiçosas e malcriadas, quando na verdade o que elas apresentam é um comportamento biologicamente determinado, com um amadurecimento em regiões do cérebro que é diferente daquele apresentado por indivíduos sem o transtorno.

Ainda, os estudos mostram que pessoas não tratadas precocemente terão mais “prejuízos” ao longo dos anos e maior comprometimento da qualidade de vida em todos os setores.

O TDAH em crianças e adolescentes, em relação a seus pares e ou controles, se associa a:

  • Maiores taxas de sentimento precoce de fracasso
  • Menores índices de desempenho escolar e menos sucesso acadêmico
  • Maiores chances de sentimentos de autoestima, autoconfiança e autoimagem baixos
  • Maiores taxas de rejeição social e bullying
  • Chances significativamente maiores para desenvolverem Transtorno de conduta na adolescência.

O TDAH em adultos se associa a:

  • Pior desempenho, sucesso, assiduidade e pontualidade no campo profissional
  • Maiores taxas de desemprego
  • Altos níveis de conflito interpessoal
  • Maiores índices de problemas e de assédio moral no trabalho
  • Chance significativamente maior para desenvolver Transtorno de Personalidade Antissocial
  • Taxas maiores de Transtorno de Conduta, Transtornos por uso de substâncias e de problemas com a Lei, prisão, crimes, morte precoce
  • Maior probabilidade de sofrerem lesões, fraturas e hospitalizações além de acidentes com ou sem vítimas, violações de trânsito, multas
  • Maior probabilidade de obesidade ou outras compulsões.

Prevenção

Prevenção

A Neurociência ainda não sabe dizer ao certo de que forma é possível prevenir a ocorrência de TDAH. O que se conhece hoje são formas que ajudam a reduzir o risco de seu filho desenvolver o distúrbio.

Confira alguns exemplos:

  • Durante a gravidez, evite fazer uso de substâncias que possam prejudicar o desenvolvimento fetal. Não beba bebidas alcoólicas, evite cigarros e outras drogas. Evite, também, a exposição a toxinas ambientais
  • Proteja seu filho da exposição a poluentes e toxinas, incluindo a fumaça de cigarro, produtos químicos agrícolas ou industriais e chumbo.

Fontes e referências

  • Revisado por Dra. Evelyn Vinocur, psiquiatra e mestre em neuropsiquiatria pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e psicoterapeuta cognitivo comportamental, especializada em Saúde Mental da Infância e Adolescência pela Santa Casa de Misericórdia do Estado do Rio de Janeiro (SCMRJ) e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Membro associado da Associação Brasileira de Psiquiatria (CRM-RJ: 303514)
  • DSM-V, American Psychiatric Association - Manual de Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais 5ªed. Edit. Artes Médicas
  • High IQ May "Mask" the Diagnosis of ADHD by Compensating for Deficits in Executive Functions in Treatment-Naïve Adults With ADHD. Cunha PJ. J Atten Disord. 2014 Oct 30
  • Age of onset and the subclassification of conduct/dissocial disorder. Silberg J, Moore AA, Rutter M. J Child Psychol Psychiatry. 2014 Oct 31
  • Influence of the symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder(ADHD) and comorbid disorders on functioning in adulthood. Roselló R. Psicothema. 2014 Nov
  • Exploratory meta-analysis on lisdexamfetamine versus placebo in adult ADHD. Martin SD. Drug Des Devel Ther. 2014 Oct
  • Symptom Profile of ADHD in Youth With High-Functioning Autism SpectrumDisorder: A Comparative Study in Psychiatrically Referred Populations. Joshi G, Faraone SV, Wozniak J, Tarko L, Fried R, Galdo M, Furtak SL, Biederman J. J Atten Disord. 2014 Aug
  • American Psychiatric Association (2003). Transtorno de déficit de atenção e de comportamento disruptivo. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. (4ª ed., texto revisado, pp. 112-120). Porto Alegre: Artmed.
  • DSM-IV, American Psychiatric Association - Manual de Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais 4ª ed. Edit. Artes Médicas
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