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O que é Artrite reumatoide?

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica que geralmente afeta as pequenas articulações das mãos e dos pés. A artrite reumatoide afeta o revestimento de suas articulações, causando um inchaço doloroso que pode, eventualmente, resultar em erosão óssea e deformidade articular.

Artrite e artrose

Uma doença autoimune, a artrite reumatoide ocorre quando o sistema imunológico ataca erroneamente os tecidosdo seu próprio corpo. Além de causar problemas de articulações, a artrite reumatoide, por vezes, pode afetar outros órgãos do corpo – tais como pele, olhos, pulmões e vasos sanguíneos.

Embora a artrite reumatoide seja mais comum em pessoas entre 35 e 55 anos, ela pode acontecer em qualquer faixa etária, da infância à terceira idade. A doença é mais prevalente entre mulheres, sendo de quatro a cinco vezes mais comum no sexo feminino. Ocorre em cerca de 1% da população, ou seja, uma em cada 100 pessoas pode ter a doença.

Causas

A causa da artrite reumatoide é desconhecida. É uma doença autoimune, o que significa que o sistema imunológico do corpo ataca os tecidos saudáveis por engano. Infecções, genes, mudanças hormonais e fatores ambientais, como o cigarro, podem estar relacionados com a doença.

Fatores de risco

O aparecimento da artrite reumatoide decorre de vários fatores, incluindo predisposição genética, exposição a fatores ambientais e possivelmente infecções.

A causa mais importante é a tendência genética. Acredita-se que alguns genes possam interagir com os outros fatores causais da doença. Mas não é nada absoluto - existe apenas uma chance maior de se ter a doença comparando-se com alguém que não tem nenhum caso na família.

É sabido que pessoas que fumam tem grande chance de desenvolver a doença, a qual pode ocorrer mesmo com fumantes passivos. Outros fatores de exposição ambiental, como os poluentes do tipo sílica, também podem predispor à doença.

Fatores hormonais também estão relacionados com artrite reumatoide e isso justifica o fato da doença ocorrer mais em mulheres e apresentar melhora clínica no período da gravidez.

Sintomas de Artrite reumatoide

A artrite reumatoide pode iniciar com apenas uma ou poucas articulações inchadas, quentes e dolorosas, geralmente acompanhada de rigidez para movimentá-las (artrite e sinovite). Isso ocorre principalmente pela manhã e que pode durar horas até melhorar.

Artrite corresponde à inflamação de algum dos componentes da estrutura articular (cartilagem articular, osso sub condral ou membrana sinovial). Sinovite é a inflamação da membrana sinovial, uma estrutura que envolve a articulação por dentro. E, geralmente, se manifesta por vermelhidão, inchaço, calor, dificuldade de movimento e dor. O cansaço (fadiga) também é uma manifestação frequente.

Artrite reumatoide tende a afetar as articulações menores em primeiro lugar - especialmente as articulações que unem os dedos para as mãos e os dedos dos pés. Conforme a doença progride, os sintomas muitas vezes se espalham para os joelhos, tornozelos, cotovelos, quadris e ombros. Na maioria dos casos, os sintomas ocorrem nas mesmas juntas em ambos os lados do seu corpo. As mãos são acometidas em praticamente todos os pacientes.

Fique atento:

  • Dor, inchaço e aumento da temperatura nas articulações
  • Rigidez matinal, que pode durar horas
  • Caroços firmes de tecido sob a pele em seus braços (nódulos reumatoides)
  • Fadiga, febre e perda de peso.

Sinais e sintomas de artrite reumatoide podem variar em termos de gravidade e podem ser intermitentes (aparecer e desaparecer). Períodos de maior atividade da doença, chamados crises, se alternam com períodos de remissão relativa - quando o inchaço e a dor desaparecem ou ficam menos frequentes.

Na consulta médica

Quando você discutir seus sintomas com o médico, ele ou ela pode encaminhá-lo para um reumatologista, que é um especialista no tratamento de artrite e outras condições inflamatórias, para uma avaliação mais aprofundada. Você pode chegar ao consultório com uma lista contendo alguns tópicos importantes, como:

  • Descrições detalhadas de seus sintomas
  • Informações sobre problemas de saúde que você teve no passado
  • Informações sobre os problemas de saúde de seus pais ou irmãos
  • Todos os medicamentos e suplementos dietéticos que você toma
  • Perguntas que você quer fazer ao médico.

O seu médico pode pedir algumas das seguintes perguntas:

  • Quando os sintomas começaram?
  • Eles sofreram alterações ao longo do tempo?
  • Que articulações são afetadas?
  • Quais atividades tornam seus sintomas melhores ou piores?
  • Seus sintomas interferem nas tarefas diárias?

Diagnóstico de Artrite reumatoide

O diagnóstico da artrite reumatoide é clínico, ou seja, se baseia na história clínica e no exame físico feito pelo médico. Mas, alguns exames complementares, de sangue ou de imagem, podem ser úteis, incluindo as provas que medem atividade inflamatória, fator reumatoide, anticorpo antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP), radiografias das articulações acometidas e, eventualmente, ultrassonografia ou ressonância das juntas, em caso de dúvida. Outros exames podem ser necessários para afastar outras doenças, dependendo de cada caso.

No paciente com artrite reumatoide existe uma reação do organismo contra ele mesmo em algum momento da doença. Na maioria dos pacientes com artrite reumatoide é possível identificar anticorpos dirigidos contra componentes do próprio organismo (autoanticorpos) que acabam servindo como marcadores da doença. Os dois mais importantes são chamados "fator reumatoide" e "anti-CCP". Existem pacientes que apresentam os dois autoanticorpos, outros apresentam apenas um dos dois e há aqueles pacientes que são negativos para estes autoanticorpos - cerca de 20 a 30% dos pacientes são negativos para estes dois autoanticorpos e, em geral, apresentam uma doença mais benigna.

A classificação da artrite reumatoide era essencialmente baseada nos critérios introduzidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) em 1987(tabela 1), que não apresentavam bom desempenho na doença em seu estágio inicial. Os critérios classificatórios para artrite reumatoide do ACR foram desenvolvidos com base em indivíduos com AR de longa duração, e eram considerados até então o padrão para a seleção de pacientes para estudos clínicos:

  • Rigidez matinal: rigidez matinal com duração de pelo menos uma hora até a melhora máxima
  • Artrite de três ou mais áreas articulares: ao menos três áreas articulares simultaneamente afetadas, observadas pelo médico (interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas ou “nós dos dedos das mãos”, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e metatarsofalangeanas ou “nós dos dedos dos pés”)
  • Artrite das articulações das mãos: artrite em punhos ou metacarpofalangeanas (nós dos dedos da mãos) ou interfalangeanas proximais (entre as falanges da mão)
  • Artrite simétrica: envolvimento simultâneo de áreas de ambos os lados do corpo
  • Nódulos reumatoides: nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas, superfícies extensoras ou em regiões justa-articulares
  • Fator reumatoide sérico positivo: presença de quantidades anormais de fator reumatoide
  • Alterações radiográficas: radiografias póstero-anteriores de mãos e punhos demonstrando rarefação óssea justa-articular ou erosões.

Os critérios listados acima incluem características menos frequentes na artrite reumatoide de início recente, como alterações radiográficas (erosões) e nódulos reumatoides. Dessa forma, as diretrizes do Colégio Americano de Reumatologia são consideradas sub ótimas para a identificação de indivíduos com artrite reumatoide inicial.

Por isso, tornou-se necessário o estabelecimento de novos critérios de classificação para a artrite reumatoide, enfocando, de maneira especial, a fase precoce da doença. Os novos critérios classificatórios ACR/EULAR (Liga Europeia contra o Reumatismo) podem ser aplicados a qualquer paciente, desde que dois requisitos básicos estejam presentes:

  • Deve haver evidência de sinovite clínica ativa (inflamação que se manifesta por vermelhidão, inchaço, calor, dificuldade de movimento e dor) no momento do exame em pelo menos uma articulação
  • Pacientes para os quais a sinovite não possa ser melhor explicada por outros diagnósticos, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite psoriática e gota. Se houver dúvidas quanto aos diagnósticos diferenciais relevantes um reumatologista deve ser consultado.

Os critérios propostos na tabela abaixo se baseiam em um sistema de pontuação por meio de um escore de soma direta. As manifestações são divididas em quatro domínios: acometimento articular, sorologia, duração dos sintomas e provas de atividade inflamatória. A contagem de articulações acometidas pode utilizar métodos de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), em caso de dúvida. Uma pontuação maior ou igual a seis classifica um paciente como tendo artrite reumatoide.

É importante frisar que, se o paciente apresentar uma história compatível com AR, mesmo que não documentada, e erosões radiográficas típicas, pode-se proceder diretamente a classificação como artrite reumatoide, independente do preenchimento dos critérios.

Os novos critérios 2010 não são diagnósticos, e sim classificatórios. Sua função é basicamente definir populações homogêneas para finalidade de estudo. O diagnóstico clínico é extremamente complexo, e inclui diversos aspectos que dificilmente poderiam ser resumidos na forma de um escore de critérios. Eventualmente, os critérios formais podem servir como um guia para o estabelecimento do diagnóstico clínico.

Para o diagnóstico da artrite reumatoide, o paciente deve satisfazer a pelo menos quatro dos sete critérios. Os critérios um até o quatro devem estar presentes por, no mínimo, seis semanas - essa informação está deslocada - ela se refere aos critérios de 1987. Segundo os critérios 2010, uma pontuação superior a seis classifica o indivíduo como tendo artrite reumatoide. Os critérios classificatórios para artrite reumatoide de 2010 pela ACR/EULAR são:

Acometimento articular (0-5)

  • 1 grande articulação
  • 2-10 grandes articulações
  • 1-3 pequenas articulações (grandes não contadas)
  • 4-10 pequenas articulações (grandes não contadas)
  • >10 articulações (pelo menos uma pequena).

Sorologia (0-3)

  • Fator Reumatoide negativo E ACPA negativo
  • FR positivo OU ACPA positivo em baixos títulos
  • FR positivo OU ACPA positivo em altos títulos .

Duração dos sintomas (0-1)

  • abaixo de 6 semanas
  • igual ou mais do que 6 semanas.

Provas de atividade inflamatória (0-1)

  • PCR normal E VHS normal
  • PCR anormal
  • VHS anormal.

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Tratamento de Artrite reumatoide

Não há cura para a artrite reumatoide. Os medicamentos podem reduzir a inflamação nas articulações, a fim de aliviar a dor e prevenir ou retardar o dano articular. Terapia ocupacional e fisioterapia pode ensiná-lo a proteger suas articulações, que podem precisar de cirurgia se forem muito danificadas.

Medicamentos

Muitos medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide têm efeitos colaterais potencialmente graves. Os médicos geralmente prescrevem medicamentos com menos efeitos colaterais em primeiro lugar. Você pode precisar de medicamentos mais fortes ou uma combinação de drogas conforme a sua doença progride.

  • Antiinflamatórios não esteroides: esses medicamentos podem aliviar a dor e reduzir a inflamação. O ideal é ministralos apenas com indicação médica. Os efeitos colaterais podem incluir um zumbido nos ouvidos, irritação do estômago, problemas cardíacos e do fígado e danos nos rins
  • Esteroides: medicamentos corticosteroides, como a prednisona, podem reduzir a inflamação, dor e lesões articulares. Os efeitos colaterais podem incluir redução da densidade dos ossos, catarata, ganho de peso e diabetes. Os médicos prescrevem frequentemente um corticosteroide para aliviar sintomas agudos, com o objetivo de, gradualmente, diminuir a medicação. O uso prolongado de esteroide é evitado, em função dos graves eventos adversos decorrentes do uso prolongado
  • Drogas antirreumáticas sintéticas: esses medicamentos podem retardar a progressão da artrite reumatoide e guardar as articulações e outros tecidos de danos permanentes. Os mais comuns incluem metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina e sulfassalazina. Os efeitos secundários variam, mas podem incluir danos no fígado, supressão da medula óssea e infecções pulmonares graves
  • Drogas antirreumática biológicas: são utilizadas em situações específicas, em que não há resposta adequada com o uso de drogas sintéticas. Nessa classe, há as drogas inibidoras do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), que é uma substância inflamatória produzida pelo organismo. Inibidores de TNF-alfa podem ajudar a reduzir dor, rigidez matinal e inchaço nas articulações. Exemplos incluem o etanercepte, infliximabe, adalimumabe, golimumabe e certolizumabepegol. Há ainda outras drogas biológicas, com outros mecanismos de ação, como o abatacepte e rituximabe. Os potenciais efeitos colaterais incluem risco aumentado de infecções graves
  • Imunossupressores: esses medicamentos são utilizados em caso de manifestações extra-articulares, incluindo manifestações pulmonares e vasculites.

Fisioterapia

Você pode fazer tratamento com um fisioterapeuta ou fisiatra, que lhe ensinará exercícios para ajudar a manter as articulações flexíveis. O profissional pode também sugerir novas maneiras de fazer tarefas diárias, para aliviar as articulações. Por exemplo, se seus dedos estão doloridos, você pode pegar um objeto usando os antebraços.

Existem também dispositivos auxiliares que podem tornar as atividades mais fáceis e evitar a dor nas articulações. Por exemplo, uma faca de cozinha equipada com uma alça de serra ajuda a proteger seus dedos e articulações do pulso.

Cirurgia

Se os medicamentos não conseguem prevenir ou retardar o dano articular, você e o médico podem considerar a cirurgia para reparar articulações danificadas. Ela também pode reduzir a dor e corrigir deformidades. A cirurgia da artrite reumatoide pode envolver um ou mais dos seguintes procedimentos:

  • Substituição total da articulação: quadril e joelho são as articulações mais frequentemente substituídas em pessoas com artrite reumatoide. As estruturas danificadas são levadas para fora e uma articulação artificial ou prótese é colocada no lugar com os devidos cuidados e, dependendo de fatores como a condição da pessoa física, nível de atividade e peso corporal, a vida de uma articulação substituída pode ser mais 20 anos. Após este ponto, uma segunda cirurgia é necessária (cirurgia de revisão), que é mais difícil. Portanto, o momento da cirurgia de substituição articular é fundamental
  • Sinovectomia: é a remoçãodo revestimento do conjunto anormal para impedi-la de corroer a cartilagem e osso. Apesar de eficaz, eventualmente, o revestimentodas articulações (membrana sinovial) pode voltar a crescerea cirurgiapode ter de serrepetido
  • Artrodese: é a cirurgia que une dois ou mais ossos para que as articulações não possam maisse mover. Felizmente hoje a cirurgia é cada vez mais rara e já praticamente em desuso, diante das novas modalidades terapêuticas. O procedimento é indicado apenas para aqueles pacientes com gravidade que estão respondendo aos tratamentos utilizados.

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Convivendo/ Prognóstico

Você pode tomar medidas para cuidar de seu corpose você tem artrite reumatoide. Estas medidas de autocuidado, quando usadas junto com os seus medicamentos para artrite reumatoide, pode ajudar você a gerenciar seus sinais e sintomas:

Atenção para a carteirinha de vacinação

Se estar imunizado é importante para a população como um todo, nos portadores de artrite reumatoide isso é uma regra! A vacinação garante que o paciente mantenha o sistema imunológico fortalecido e reduz a ocorrência de algumas doenças infecciosas, que podem piorar o quadro como um todo. No entanto, a vacinação da pessoa com artrite deve ter algumas ressalvas. Vacinas de vírus vivo, como febre amarela, não devem ser utilizadas em pacientes com doença em atividade e em uso de imunossupressores. A dose da medicação do paciente também pode levar a uma interrupção do calendário de vacinação, tendo em vista que a resposta a vacina pode ser insatisfatória. Além disso, algumas vacinas fora do calendário oficial podem ser indicadas para alguns pacientes antes deles começarem classes de medicações específicas.

Faça exercícios

A fisioterapia e prática de exercícios ajudam a corrigir e prevenir a perda ou a limitação do movimento articular, a atrofia e a fraqueza muscular e a instabilidade das articulações. Isso porque músculos mais fortes ajudam a proteger a articulação inflamada pela doença autoimune. Deve-se priorizar exercícios com menor grau de impacto articular e voltado para fortalecimento muscular e alongamentos, sempre acompanhado por profissionais da área e observando as limitações individuais.

No início, a reabilitação pode ser feita com exercícios isométricos (feitos com a contração muscular sem o movimento do membro) e, posteriormente, com exercícios isotônicos (que envolvem a mesma contração muscular, mas agora com o movimento), introduzindo lentamente exercícios com carga. Após um período de 12 a 16 semanas, dependendo da evolução de cada paciente, é possível iniciar exercícios de fortalecimento.

Durma bem

É sabido que o sistema imunológico sofre influência do ciclo sono - e nesse sentido, o paciente com artrite reumatoide se beneficia muito de uma noite bem dormida, pois o organismo entra em equilíbrio e foge de problemas como estresse, gripes, resfriados ou alterações na pressão arterial. A higiene do sono também é fundamental para o bom controle sintomático da doença. Entretanto, alguns portadores podem sentir dificuldades para dormir por conta das dores, ficando com o sono quebrado em várias partes ou então pegando no sono muito tarde. Em ocasiões como essa, pode se fazer necessário um cochilo da tarde, que não deve exceder o período de uma hora para não atrapalhar o processo fisiológico do sono.

Controle seu peso

Manter um peso adequado é fundamental para quem tem artrite reumatoide por diversos motivos. Inicialmente, o sobrepeso por si pode causar uma sobrecarga mecânica, e acelerar o processo de degeneração das articulações - contribuído para a piora do quadro. Além disso, a artrite reumatoide isoladamente aumento o risco de doenças do coração, e a obesidade associada aumentaria ainda mais as chances a doença nesse paciente. A obesidade também pode favorecer problemas como hipertensão, diabetes e colesterol alto, que já são doenças comuns na pessoa com artrite independente de seu peso.

Mudanças em casa

Com a progressão das deformidades, pode ser difícil praticar algumas atividades simples, como abotoar uma camisa ou virar uma maçaneta. Por isso, é importante ficar atento e fazer pequenas modificações na mobília da casa e outros objetos para facilitar o máximo a convivência do paciente com a artrite reumatoide, a fim de que as dores não sejam tão frequentes e a as atividades menos debilitantes. Usar velcro no fecho das roupas, preferir maçanetas e torneiras em formato de cabo em vez das redondas, adaptadores para utensílios domésticos ou então aparelhos elétricos, como facas e escovas de dente, são altamente recomendados. Outro ponto importante é o risco de osteoporose, que é maior nos pacientes com artrite reumatoide. Por isso, além do acompanhamento médico e avaliação da densidade óssea constantes, a especialista recomenda que sejam feitas algumas adaptações na casa desse paciente, a fim de evitar quedas. Colocar barras no banheiro, preferir sabonetes líquidos (em vez da versão em barra, que pode escorregar e cair no chão) e evitar o uso de tapetes são medidas simples que previnem o problema.

Evite passar muito tempo na mesma posição

O repouso por período prolongado favorece o acúmulo de líquido no interior da articulação inflamada, levando a distensão dessa e ao aumento da sensibilidade dolorosa. Esse é um dos motivos pelo qual os pacientes geralmente pioram as dores pela manhã ao acordar. Como não dá pra alongar enquanto dormimos, o melhor a fazer é evitar passar horas sentado ou com os membros parados em uma mesma posição durante muito tempo. Se você vai viajar de carro ou avião, faça paradas ou levante-se do assento em alguns momentos, e enquanto estiver sentado procure movimentar e alongar as mãos, braços, pernas e pés. Se você trabalha em um escritório, procure alongar-se de tempos em tempos.

Tome as medicações indicadas pelo médico

O tratamento deve ser rigorosamente seguido sob pena de evolução da doença, e consequente destruição articular. O acompanhamento profissional periódico com adequação de medicações também faz parte do tratamento. Hoje basicamente o tratamento é baseado em imunossupressores, que diminuem a agressão do sistema imunológico contra as articulações e outras estruturas acometidas. Com o avanço das pesquisas e das novas tecnologias, os pacientes cada vez mais levam uma vida normal sem nenhuma limitação - entretanto, nada disso vale se você não seguir as recomendações médicas e tomar seus remédios à risca.

Expectativas

O estado da pessoa dependerá da gravidade dos sintomas. As pessoas que têm o fator reumatoide, o anticorpo anti-CCP ou nódulos subcutâneos parecem ter uma forma mais grave da doença. Aparentemente, as pessoas que desenvolvem artrite reumatoide com menos idade também pioram mais rapidamente.

A falta de tratamento adequado pode resultar em dano permanente na articulação. Entretanto, o tratamento precoce com muitos dos medicamentos recentes diminui a dor e o dano à articulação.

Complicações possíveis

Artrite reumatoide pode levar a alterações em todas as estruturas das articulações, como ossos, cartilagens, cápsula articular, tendões, ligamentos e músculos que são os responsáveis pelo movimento articular. Dentre os achados tardios da AR que levam à incapacidade física para as atividades do dia a dia, podemos citar diversas alterações:

  • Desvio ulnar dos dedos ou "dedos em ventania": resultado de múltiplos fatores (ex. deslocamento dos tendões extensores dos dedos, subluxações das metacarpofalangeanas)
  • Deformidades em "pescoço de cisne": hiperextensão das interfalangeanas proximais e flexão das distais
  • "Mãos em dorso de camelo": aumento de volume do punho e das MCFs com atrofia interóssea
  • Joelhos valgos ou joelhos para dentro
  • Danos ao tecido pulmonar (pulmão reumatoide): pessoas comartrite reumatoidetêm um risco aumentadodeinflamaçãoeformação de cicatrizes nostecidospulmonares, as quaispodem conduzir afalta de ar progressiva
  • Maior risco de endurecimento das artérias
  • Lesão espinhal quando os ossos do pescoço são danificados
  • Inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite), o que pode levar a problemas com nervos, coração, cérebro ou pele
  • Edema e inflamação da camada exterior do coração (pericardite) e do músculo cardíaco (miocardite), que pode levar à insuficiência cardíaca.

O acometimento da coluna cervical com a subluxação atlanto-axial (deslocamento das primeiras vértebras da coluna cervical) pode ocasionar quadros mais graves. Geralmente, manifesta-se por uma dor que “caminha” para a região occipital (atrás da cabeça) e dificuldade para mexer o pescoço. A artrite reumatoide é uma doença que não atinge só as articulações, mas também pode inflamar os vasos, olhos, pulmões, coração e sistema nervoso (manifestações extra-articulares). As manifestações extra-articulares correlacionam-se com pior prognóstico.

Portanto, toda vez que alguém apresentar dor e inchaço nas articulações, principalmente se acompanhados de rigidez das articulações, ou seja, dificuldade de mexer as articulações após um período de repouso, deve-se procurar o médico, de preferência o reumatologista, que é o especialista mais habilitado para o diagnóstico e tratamento da artrite.

A artrite reumatoide em si, juntamente com alguns medicamentos usados no tratamento da artrite reumatoide, pode aumentar o risco de osteoporose - uma condição que enfraquece os ossos e os torna mais propensos a fraturas.

Se a artrite reumatoide afeta seus pulsos, a inflamação pode comprimir o nervo túnel do carpo, que serve a maior parte de sua mão e dedos.

Prevenção

Não há formas de prevenção. O tratamento precoce adequado pode ajudar a prevenir danos adicionais às articulações.

Fontes e referências:

  • David Pedrosa, reumatologista do Hospital Santa Luzia e da Sociedade Brasileira de Reumatologia

  • Tatiana Molinas Hasegawa, reumatologista do Centro de Qualidade de Vida (CQV)

  • Modificado a partir de: Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthritisRheum1988;31:315–24.

  • Modificado a partir de: Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO 3rd. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann RheumDis. 2010 Sep;69(9):1580-8.

  • Revisado por: Licia Maria Henrique da Mota, reumatologista coordenadora da Comissão de Artrite Reumatoide, da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR)

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